Mamografi ya da ultrason raporunda "biyopsi önerilir" yazısını görmek, çoğu hastam için o günün en ağır cümlesi oluyor. Yıllardır şunu gözlemliyorum: Korku çoğunlukla işlemin kendisinden gelmiyor, bilinmeyenlerden geliyor. Ne kadar acıyacak, iz kalacak mı, kanser mi çıkacak, sonuç ne zaman gelecek, raporda yazan kelimeler ne anlama geliyor? Bu yazıda bu soruların hepsini sırayla ve olabildiğince açık anlatmaya çalışacağım.
Görüntüleme raporlarında yer alan BI-RADS kategorisi, bir bulgunun kanser olma olasılığını ifade eder. Biyopsiyi genellikle BI-RADS 4 ve 5 kategorisindeki bulgularda öneririz. Ama BI-RADS 4 tek bir basamak değil:
Yani 4A'da biyopsi yaptığımız hastaların büyük çoğunluğunda sonuç iyi huylu çıkar. Peki o zaman neden yapıyoruz? Çünkü görüntüleme olasılık söyler, kesin tanıyı ancak doku verir. "Büyük ihtimalle iyi huylu" ile "iyi huylu" arasındaki farkı kapatmanın tek güvenilir yolu biyopsidir.
Biyopsi her zaman BI-RADS 4-5 ile sınırlı da değil. BI-RADS 3 bir bulguda, hastanın güçlü aile öyküsü varsa, yakın zamanda gebelik planlıyorsa ya da bulgu kısa sürede değişiyorsa takip yerine biyopsiyi tercih edebiliyoruz. Yeni çıkmış mikrokalsifikasyonlar, sadece MR'da görünen şüpheli alanlar, ele gelen ama görüntüde net karşılığı olmayan kitleler de biyopsi gerekçesi olabilir.
Memede "biyopsi" tek bir işlem değil. İğnenin kalınlığına ve yönlendirme yöntemine göre dört temel yol var.
| Yöntem | Ne alınır? | Genellikle ne zaman? |
|---|---|---|
| İnce iğne aspirasyonu | Hücre | Kist boşaltma, koltuk altı lenf nodu |
| Kalın iğne (cut/core) biyopsi | Doku silindiri (genelde 14 G) | Memedeki kitlelerin çoğu |
| Vakum yardımlı biyopsi | Daha fazla ve daha büyük doku (8-11 G) | Mikrokalsifikasyonlar, küçük ve karmaşık lezyonlar |
| Cerrahi biyopsi | Lezyonun kendisi | Görüntü-patoloji uyumsuzluğu, bazı yüksek riskli lezyonlar |
İnce iğne neden artık ilk tercih değil? Çünkü yalnızca hücre alır. Hücreye bakarak "bu kanser" diyebilirsiniz ama kanserin invaziv mi yoksa yerinde (in situ) mi olduğunu, derecesini, hormon reseptörü ve HER2 durumunu belirleyemezsiniz. Bu bilgiler tedavi planının omurgasıdır. Kalın iğne ve vakum biyopsi doku verdiği için bu analizlerin hepsine imkân tanır.
Vakum ne zaman gerekir? Mikrokalsifikasyonlar iğneyle yakalaması en zor bulgulardır. Vakum cihazı lezyonun çevresinden birçok parça alabildiği için bu tür bulgularda daha güvenilirdir. Küçük, iyi huylu görünen bazı lezyonlarda örneklemenin yanında lezyonun büyük kısmını çıkarmak da mümkün olur. Ancak biyopsi ile "tedavi amaçlı çıkarma" ayrı kararlardır, bunu her hasta için birlikte değerlendiririz.
Hangi lezyona hangi yöntemin uyacağına, bulgunun görüntüdeki özelliklerine göre ben karar veririm. Mamografi ya da MR rehberliği özel donanım gerektirir. Bulgunuz bu yöntemlerden birini gerektiriyorsa ve bunu kendi muayenehanemde yapamıyorsam sizi uygun merkeze yönlendiririm.
En önemli konu kan sulandırıcı ilaçlar. Aspirin, klopidogrel, varfarin ya da yeni nesil antikoagülan kullanıyorsanız randevu sırasında mutlaka söyleyin. İlacı kendi başınıza bırakmayın. Kalp stenti ya da kapak hastalığı olanlarda ilacı kesmek ciddi bir risk olabilir, kararı kardiyoloğunuzla birlikte veririz.
Bunun dışında şunları bildirin:
Aç gelmenize gerek yok. Üstü iki parça, rahat çıkarılabilen bir kıyafet işinizi kolaylaştırır. Adet dönemi şart değil, yalnızca o günlerde meme hassasiyeti daha fazla olabilir.
Önce bulguyu tekrar ultrasonla gözden geçiririm. Cildi temizler, lokal anestezi uygularım. İlk iğne bir diş hekimi iğnesi gibi biraz yakar, sonrasında bölge uyuşur. Cilde 2-3 milimetrelik küçük bir giriş yapılır, dikiş gerekmez. İğne ultrason görüntüsünde hedefe ilerlerken örnekler alınır. Kalın iğnede her örnek bir "tık" sesi çıkarır, vakumda ise hafif bir motor sesi duyulur. Bu sesler çoğu hastayı ilk başta ürkütür, o yüzden önceden haber veririm.
Süre genellikle 15-30 dakika arasındadır. Mamografi eşliğinde yapılan işlemlerde pozisyonlama nedeniyle bu süre uzayabilir.
Lokal anestezi etkisini gösterdikten sonra çoğu hasta ağrı değil, basınç ve çekilme hissi tarifler. İlk iğne ve anestezi bölgesi biraz rahatsız eder, sonrası genelde dayanılabilir. Ağrı eşiği kişiden kişiye değişir. İşlem boyunca hareket etmemek en önemli şeydir, kendinizi rahatsız hissederseniz bana söylemeniz yeterli. Gerekirse ek anestezi yaparım.
Biyopsi tamamlandıktan sonra çoğu zaman biyopsi yerine 2-3 mm'lik küçük, genellikle titanyum bir işaretleyici bırakırız. Bunun birkaç gerekçesi var:
Klips vücudunuzda zararsız kalır, MR'a girmenize engel olmaz, havaalanındaki detektörleri çaldırmaz. Çok nadiren birkaç milimetre yer değiştirebilir. Bu durumda mamografide kontrol eder, raporumda belirtirim.
Bölgeye 10-15 dakika kadar elle bası uygularım, sonra steril bir bantla kapatırım. Eve aynı gün gidersiniz. Genel önerilerim şöyle:
Şu durumlarda beklemeden başvurun: hızla büyüyen şişlik, bası ile durmayan kanama, ateş, artan kızarıklık, ısı artışı ya da giriş yerinden akıntı. Ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık görülen sorun hematomdur (kan birikimi),enfeksiyon çok daha seyrektir.
Örnekler patolojiye gönderilir. Rutin sonuç çoğunlukla birkaç iş günü içinde hazır olur. Kanser çıkarsa hormon reseptörü, HER2 ve Ki-67 gibi ek boyamalar gerekir, bu da raporu birkaç gün daha uzatabilir. Beklemek zor bir süreç, bunu biliyorum. O yüzden sonuç geldiğinde raporu mümkünse birlikte okumayı tercih ediyorum.
Rapor genelde üç gruptan birine girer:
İyi huylu: Fibroadenom, fibrokistik değişiklikler, kist, adenoz, basit papillom gibi tanılar buraya girer.
Belirsiz ya da "yüksek riskli" lezyonlar: Atipik duktal hiperplazi (ADH),atipik lobüler hiperplazi, lobüler karsinoma in situ, atipi gösteren papillomlar, radial skar (kompleks sklerozan lezyon) gibi. Bunlar kanser değildir ama bazı durumlarda cerrahi çıkarma sırasında altta daha ciddi bir lezyon bulunabilir. Bu yüzden bu sonuçlarda çoğu zaman cerrahla birlikte karar veririz.
Kötü huylu: Duktal karsinoma in situ (DCIS) ya da invaziv kanser. Bu durumda tedavi planı için cerrahi, onkoloji ve gerekirse ek görüntüleme birlikte devreye girer.
"Sonuç iyi huylu çıktı" cümlesi tek başına işi bitirmez. Biyopsi sonucunu, görüntüdeki bulguyla birlikte değerlendirmek zorundayım. Eğer bulgu görüntüde çok şüpheliydi ve patoloji basit bir iyi huylu doku bildiriyorsa, iğne lezyonun yanından geçmiş olabilir. Buna "uyumsuzluk" denir ve genellikle tekrar biyopsi ya da cerrahi gerekir. Aksine, görüntü ile patoloji birbirini destekliyorsa (örneğin yumuşak sınırlı oval bir kitle ve fibroadenom tanısı) biyopsiyi güvenle kapatır, çoğu zaman 6 ay sonra kontrol önerebilirim.
Bu yüzden biyopsiyi yapan radyoloğun sonucu da görmesi önemlidir. Başka bir merkezde biyopsi yaptırdıysanız patoloji raporunun yanında, gerekirse parafin bloklarını ve görüntüleri de yanınızda getirin.
Biyopsi sonrası oluşan hematom ve doku değişiklikleri MR'da gerçek bulguları taklit edebilir ya da gizleyebilir. Yeni tanı alan bir meme lezyonunda MR planlıyorsanız, mümkünse MR'ı biyopsiden önce çektirmeniz gerekir. Bunu randevu aşamasında bana ya da sizi yönlendiren hekime hatırlatın.
Hayır, meme biyopsisi güvenli bir işlemdir. Ameliyat gerektirmez, genel anestezi kullanılmaz, yalnızca lokal anestezi yeterlidir. Ultrason eşliğinde yapılan biyopsilerde radyasyon yoktur. Mamografi eşliğinde yapılanlarda ise standart bir mamografi çekimine yakın, düşük bir doz kullanılır. Biyopsi meme dokusuna kalıcı bir zarar vermez, emzirme ya da meme şeklini genellikle etkilemez. Kanseri yaydığına dair bir kanıt da yoktur.
Her işlemde olduğu gibi küçük riskleri vardır. En sık görülen sorun morarma ve hafif kan birikimidir (hematom),bu genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden geçer. Enfeksiyon çok nadirdir. Kan sulandırıcı kullanıyorsanız, implantınız varsa ya da emziriyorsanız bunu işlemden önce mutlaka bildirin, çünkü bu durumlarda planı buna göre yaparım.
Bence asıl zarar, biyopsi gereken bir bulguyu "bakalım, geçer belki" diyerek ertelemektir.
"Biyopsi kanseri yayar mı?" Hayır. İğne yolunda hücre taşınması teorik bir olasılıktır ve klinik olarak kanıtlanmış bir zararı yoktur. Cerrahi gerekirse biyopsi yolu zaten ameliyatta çıkarılacak alanın içinde kalır.
"Ele gelmeyen şeyler için biyopsi gerekmez." Gerekir. Memede kanserlerin önemli kısmı ele gelmeden, görüntülemede yakalanır. Biyopsi kararını elle gelip gelmemesi değil, görüntüdeki özellikleri belirler.
"Biyopsiden sonra kitle büyüdü." Biyopsi sonrası hematom nedeniyle bölge geçici olarak daha dolgun hissedilebilir. Bu kanserin büyümesi anlamına gelmez, birkaç hafta içinde geriler.
"Emziriyorsam biyopsi yaptıramam." Gerekli durumlarda emzirme döneminde de biyopsi yapılabilir. Süt kanalı akıntısı gibi nadir sorunlar nedeniyle bu işlem özel planlama gerektirir. Emzirirken bulgu fark ettiyseniz bu bilgiyi mutlaka paylaşın.
Meme biyopsi 15-30 dakika sürer. Hazırlık ve işlem sonrası bası dahil kliniğte yaklaşık bir saat geçirirsiniz.
Giriş yeri 2-3 mm'dir, dikiş atılmaz. Çoğu hastada zamanla belirgin bir iz kalmaz.
Masa başı işlerde genellikle aynı gün ya da ertesi gün. Ağır fiziksel efor gerektiren işlerde birkaç gün beklemenizi öneririm.
Ultrason eşliğinde, radyasyon kullanmadan yapılabilir. Mamografi eşliğinde işlemlerden kaçınırız.
Görüntü ile patoloji uyumluysa evet, büyük ölçüde. Yine de önerilen kontrol zamanını atlamayın. Uyumsuzluk varsa tekrar değerlendirme gerekir.
Lokal anestezi uygulandığı için işlem sırasında ağrı değil yalnızca hafif bir basınç hissedilir, yalnızca anestezi iğnesi birkaç saniyeliğine yakabilir.
Uzm. Dr. Nurdan BarçaRadyoloji Uzmanı Ankara
Uzm. Dr. Nurdan Barça