Jinekomasti

Jinekomasti Nedir?

Jinekomasti erkek memesinin en sık görülen hastalığıdır ve erkek memesinde ele gelen kitlelerin en sık nedenidir. Erkek memesinin tümörle ilgisi olmayan büyümesi olarak tanımlanır.

Histopatolojik olarak jinekomasti, meme başı arkasındaki süt kanallarının ve etrafındaki meme dokusunun iyi huylu (benign) büyümesidir.

Gelişme nedeni, östrojen ve testosteronun meme dokusu üzerindeki etkilerinin dengesizliğidir.

Normalde erkeklerde testosteron/östrojen yapım oranı 100/1, dolaşımdaki oranları 300/1’dir. Bu oranın östrojen lehine bozulması sonucunda, östrojen artışında jinekomasti gelişmektedir.

Östrojen erkeklerde küçük miktarlarda testisten salgılanır, daha fazla miktarda ise androjenlerin yağ,kas,deri gibi periferik dokularda aromataz enziminin etkisiyle östrojene dönüşümüyle oluşur.

• Kanda östrojen miktarının artması
• Kanda testosteron miktarının azalması
• Östrojen miktarının testosterona göre kanda daha fazla artması
• Androjen-bağlayıcı globülinin blokajı
• Testosteron reseptörü blokajı
• Memedeki östrojen reseptörlerinin hassasiyetinin artması
• Androjen reseptörlerinin hassasiyetinin azalması sonucu jinekomasti gelişir.

En Sık Karşılaşılan Jinekomasti Nedenleri

• İdiopatik (nedeni belli olmayan) (%25)
• Pubertal (Ergenlik dönemi) (%25)
• İlaca Bağlı (%10-20)
• Siroz ve Malnutrisyon (%8)
• Primer Hipogonadizm (%8)
• Testis Tümörleri (%3)
• Hipertroidi (%1-5)
• Böbrek Hastalıkları (%1)

Fizyolojik Jinekomasti

Bazı durumlarda jinekomasti geçici ve fizyolojik olarak oluşabilir. Bu genelde;

Yenidoğanlarda (östrojen artışı nedeniyle)

• Puberte dönemindekilerin yarısında (serbest testosteron artışı nedeniyle)
• Yaşlılık fizyolojik jinekomastisi görülür.

Yenidoğan jinekomastisi

• Anne karnında iken (plasentadan geçen anneye ait östrojen) ve sütle beslenme sırasında yüksek dozda östrojene maruz kalabilir.
• Yenidoğanların %60-90’ında görülür.
• Birkaç haftada olduğu gibi 2 yılda da kendiliğinden düzelebilir. (anne sütündeki östrojenik maddelere maruz kaldıysa daha uzun sürer)

Puberte (ergenlik) dönemi jinekomastisi

• Puberte dönemindeki erkek çocuklarda 12-17 yaşları arasında meme glandında geçici büyümeler görülebilir.
• Üretilen testosteron 30 kat artarken estradiol 3 kat artar.
• Bazı erkeklerde estradioldeki 3 kat artış testosterondaki 3 kat artışa üstün gelebilir.
• Artan estradiol androjen bağlayıcı globuline bağlanmak için testosteronla yarışabilir.
• Serbest kalan testosteron aromatizasyona giderek daha çok estradiol oluşumuna neden olabilir.
• İlerleyen yaşlarda testosteron reseptörü sayısı ve testosteron bağlayıcı globulin sayısı arttıkça durum düzelir. Genellikle 3 yıl içinde gerileyerek kaybolur.
• Çoğu kez asemptomatik ve bilateraldir.

Yaşlılık fizyolojik Jinekomastisi

• Andropozda
• Yaşlılıkta da yüksek miktarda aromataz içeren yağ dokusunun artması nedeniyle izlenebilir.
• Bu erkeklerde testis fonksiyonları azalmıştır.

Yaşlılarda patolojik jinekomasti de sıktır.

• Jinekomastiye sebep olabilecek kullanılan ilaç sayısı artmaktadır
• Karaciğer bozuklukları estradiolün metabolizmasını engellemektedir.
• Prostat kanseri tedavilerinin de jinekomastiye etkisi vardır.

Patolojik Jinekomasti

Puberte – yaşlılık arasındaki dönemde jinekomasti genelde patolojiktir.

Genetik bozukluklar bu yaş grubunda kendini gösterir.

Steroid kullanımı (erektil disfonksiyon/vücut geliştirme amaçlı genelde)

Serum Östrojen Düzeyinde Artışa Bağlı Jinekomastiler

• Testisin germ hücreli olmayan tümörleri (Leydig, sertoli, granülosa-teka hücreli)
• Germ hücre tümörleri (Seminom, teratom, koryokarsinom )
• Obezite
• Hipertroidizm
• Karaciğer hastalıkları
• Açlık sonrası yeniden beslenme
• Primer aromataz fazlalığı

Azalmış Östrojen Metabolizması (Siroz)

Eksojen östrojen uygulanması (Topikal krem ve losyonlar)

Ektopik hCG yapımı (Akciğer kanseri, karaciğer kanseri, böbrek kanseri)

Diğer hormonlarla crossover etkisinin anormal artışı (Hipertroidizm, Hiperprolaktinemi)

Testosteron Sentezinde Azalmaya Bağlı Jinekomastiler

• Konjenital gonadal yetmezlik
• Akkiz gonadal yetmezlik (Viral orşit, kastrasyon, granülomatöz hastalıklar, torsiyon, travma)
• Sekonder testiküler yetmezlik( Hipotalamik ve/veya pituiter hastalıklar
• Testosteron reseptör yokluğu veya bozukluğu veya testosteron direnci (böbrek yetmezliği, ciddi kronik hastalıklar, HIV)

Jinekomastiye Yol Açan İlaçlar

• Bağımlılık Yapan İlaçlar  Alkol, Amphetamin, Methadone, Eroin, Marijuana, Kokain)
• Hormonlar ve Prohormonlar (Androjenler, Anabolik steroidler, Koryonik gonadotropin, Büyüme hormonu, Prolaktin, Östrojenler)
• Antiandrojenler ve Androjen Sentez İnhibitörleri (Cyproterone acetat, Ranitidine, Finasteride, Flutamide)
• Kardiyovasküler İlaçlar (Amiodarone, Captopril, Digitoxin, Diltiazem, Elanapril, Methyldopa,
• Nifedipine, Reserpine, Spironolactone, Verapamil)
• Antibiyotikler (Ethionamide, İsoniazide, Ketoconazole, Metronidazole)
• Antiülser İlaçlar (Cimetidine, Ranitidine, Omeprazole)
• Kemoterapötikler (Alkilleyici ajanlar, Methotrexate, Vinca alkaloidleri, İmatinib, Busulfan, Nitrozüre)
• Psikotropik İlaçlar (Diazepam,Haloperidol, Phenothiazine, Trisiklik antidepresanlar, Risperidone)

Jinekomasti Belirtileri

• Hastaların çoğu asemptomatiktir, hastalık belirtisi yoktur.
• Tek taraflı veya iki taraflı meme başı arkasında kalınlaşma veya hassas şişkinlik gözlenir.
• Meme enfeksiyonu-mastit, abse, meme başı çekintisi, fistül görülebilir.
• Meme başı akıntısı görülebilir.
• Adipomasti-Yalancı jinekomasti (psödojinekomasti) ile karışabilir. Memede yağ birikimine bağlı olarak gelişen meme büyümesidir. Ayırım Mamografi (MG) ve Ultrasınografi (US) iledir.
• Altında yatan sebep 1 yıldan fazla sürerse ağrı ve hassasiyet dışındaki bulgular düzelmeyebilir.
• 6 ay ile 1 yıl arasında sürerse kısmen düzelme görülür.

Jinekomasti Tanısı

Jinekomastide Mamografi Bulguları

Fizik muayene bulguları incelemelere yön vericidir.

Mamografi erkeklerde ele gelen kitle şikayeti varsa ilk tetkik basamağıdır. Bunun dışında ultrasonda tespit edilen şüpheli bulguların varlığı halinde, devam edilmesi gereken ikinci basamak bir tetkik yöntemi olarak düşünülmelidir.

Hastaların bir kısmını adölesan erkekler oluşturmaktadır. Genç meme dokusunun radyasyona duyarlılığı fazladır. Bu nedenle adölesan döneminde US, daha ileri yaşlarda ise bilateral mediolateral oblik mamografi tetkiki yapılmaktadır.

Normal erkek memesi, subareolar bölgede minimal duktal ve interlobar bağ dokusu içeren homojen radyolusent görünümdedir.

Obezlerdeki psödojinekomastide ise yağ doku birikimi ile tüm meme yağlıdır. Radyolusent yağ ile büyümüş meme izlenir. Gerçek jinekomastiden kolayca ayırtedilir.

3 Mamografik Patern Tanımlanmıştır

• Nodüler Jinekomasti: Meme başı merkezli alev şeklinde yumuşak doku dansitesi olarak görülür. Simetrik ya da üst dış kadranda daha belirgindir. Histolojik olarak florid tip ile koreledir.
• Dendritik jinekomasti: Retromammer yağ dokusuna doğru uzanan, retroareolar yumuşak doku dansitesi şeklinde izlenir. Histolojik olarak fibröz tip ile koreledir.
• Diffüz Jinekomasti: Heterojen şekilde, yoğun kadın memesi gibi izlenir.

Gerçek jinekomastiyi tümörden ayırmak için mamografi tek başına yetmeyebilir, sonografiye ihtiyaç duyulur.

Jinekomastide Ultrasonografi

Jinekomasti ultrasonu (US) görüntüleri proçesin histolojik fazları ile karakterizedir. Gerekirse “iki elle kompresyon tekniği” kullanılır. Böylece stimule duktuslar ışınlara dik hale getirilip, birbirinden ayrı izlenir.

Jinekomasti Tedavisi

• Fizyolojik jinekomasti, herhangi bir tedavi gerektirmez.
• Eğer jinekomasti kendiliğinden iyileşmiyorsa, tedavi gerekir.
• Öncelikle hastanın durumuna sebep olabilecek ilaçları / besin takviyelerini kesmek gerekir.
• Östrojen reseptörüne etkisi olan diğer hormonların bozuklukları varsa bunlar ortadan kaldırılmalıdır. Hipertiroidizm: Radyoaktif iyotla tedavi edilir.
• Duruma eşlik eden böbrek ve karaciğer bozukluklarının tedavisi faydalı olabilir.

Çinko eksikliği varsa giderilmelidir. Çünkü;

• Çinko, testosteron reseptörü sayısını artırarak kandaki serbest testosteronu azaltır, böylece aromatizasyon önlenmiş olur.
• Sertoli hücrelerini testosteron bağlayıcı protein yapımı için uyarır.
• Çinko eksikliği periferal östrojen reseptörü sayısını artırır.

Cerrahi olmayan tedavi, jinekomastiyi proliferasyon fazında durdurmayı amaçlar. Fibrozis aşamasına gelmiş vakalarda tek tedavi seçeneği, cerrahi tedavidir.